如何正确认识结膜疾病？

　　结膜俗称白眼膜，依据位置不同分为上下眼皮内面得睑结膜，眼球表面的球结膜以及连接这两个部分的穹窿结膜。它们在上下眼睑和眼角膜之间形成一个以睑裂为开口的结膜囊。部分常见结膜疾病如下：

　　1、翼状胬肉

　　【概述】

　　是发生在睑裂区角膜鼻侧或/及颞侧的球结膜纤维血管组织增生变性侵及角膜的一种疾病。有一定遗传倾向。在炎热、干燥、有尘埃及日照量大地区人群发病率高，其中紫外线是最重要的环境因素。

　　【诊断标准】

　　1、分为结膜期、角膜前期、角膜后期及复发性胬肉。

　　2、结膜期胬肉为睑裂部结膜肥厚、血管扩张，其尾部与半月皱襞相连，呈三角形向角膜方向发展。荧光素染色可见该处结膜上皮点状脱落(图4-37A)。

　　3、角膜前期胬肉为肥厚充血的结膜纤维血管膜呈三角形，头部越过角膜缘向角膜伸展2～3mm，未及瞳孔区。头部与颈部与角巩膜缘组织粘连。

　　4、角膜后期胬肉为头部呈灰白胶样隆起，颈部血管充盈，组织肥厚，进展缘越过瞳孔区。头部邻近组织可有钙化变性，达前弹力层(图4 -37B)。

　　5、复发性胬肉多伴有不同程度睑球粘连和眼球运动障碍，胬肉与角膜、巩膜组织粘连紧密，不易分离。

　　【处理原则】

　　1、避免过度紫外线照射，戴防紫外线的太阳镜。

　　2、点用人工泪液预防或缓解干眼。

　　3、炎症活动期充血明显者可点用非甾体类抗炎药物，或少量点用皮质类固醇眼液。

　　4、对于如下情况考虑手术治疗：侵犯视轴影响视力，引起散光，发生复视，炎症反复发作，形态异常及美容要求。手术切除联合白体结膜移植复发率在2%～16%之间，联合角膜缘干细胞移植复发率在3% ～10%之间，联合羊膜移植复发率在10% ～ 37.5%之间。

　　5、双侧胬肉可于上方取两块梯形结膜组织分别移植于鼻侧和颞侧，或一侧结膜移植，一侧羊膜移植。

　　6、复发胬肉手术治疗切除联合角腆缘干细胞移植，角膜混浊严重者可联合部分板层角膜移植。术中可酌情使用丝裂霉素。

　　【治愈标准】

　　1、结膜无充血肥厚，角膜缘无血管长人，角膜透明或遗留少许云翳。

　　2、1年以上无复发。

　　2、角结膜干燥症(干眼症)

　　【概述】

　　角结膜干燥症是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害，从而导致眼部不适症状的一类疾病，又称为干眼。在成年人中其发病率在10%～15%之间。根据病因可将干眼分为两大类：泪液分泌不足和蒸发过强(表4-1)。

　　【诊断标准】

　　1、症状，是诊断干眼必需的，也是最重要的指标之一。常见症状有：干涩感、异物感、烧灼感、眼红、眼痒、视疲劳、睫毛上有分泌物、晨起睁眼困难，对较严重干眼患者询问口干、关节痛可提示SS的可能性。

　　2、泪膜不稳定。BUT<10s为中度异常，<5s为重度异常。

　　3、眼表面损害，主要依据各种染色(虎红染色评分≥4或荧光素染色评分≥l)(图3-9)。

　　4、在上述检查基础上，有泪液分泌试验异常(表麻下5min≤5mm，或无麻醉下≤10mm)，考虑为泪液分泌不足型干眼。

　　5、存在睑板腺异常而泪液分泌试验正常考虑为睑板腺功能障碍导致的泪液蒸发过强型干眼。

　　【处理原则】

　　1、干眼难以治愈但多数不会对眼部造成严重损害，治疗上应以缓解症状、避免并发症为主。应使患者对病情及治疗效果有充分理解，使配合治疗。

　　2、避免不利因素(如干燥、灰尘、烟雾环境等)并治疗相关疾病(如睑缘炎、睑板腺炎、全身胶原血管性疾病);停用或更换全身或局部使用对泪液有影响的药物;在阅读、使用电脑、驾驶时应注意瞬目。

　　3、对干眼的治疗方案取决于病变的严重程度(表4-2)。

　　4、人工泪液是治疗各类干眼的重要方法，对重症患者使用抗炎药物，包括低浓度糖皮质激素、0.05%～0. 1%环孢霉素A滴眼液，对睑缘炎患者可口服四环素或强力霉素。

　　5、对药物治疗效果欠佳患者考虑手术治疗，泪小点阻塞或泪小管阻塞术是常用方法，分为临时性和性泪道阻塞。临时性常用胶原塞多在1周左右溶解吸收，主要用于观察放置后是否出现溢泪。硅胶塞可保持数月至数年，热敏性丙烯酸多聚体(SmartPlugTM，Medennium)则可根据泪道变化形状，并停留于泪小管中。泪道阻塞术适于基础泪液分泌减少、没有明显眼表炎症的患者，特别适于老年人。

　　6、严重缺乏泪液患者上述治疗均无效可能需行自体颌下腺移植术。

　　【治愈标准】

　　1、多数不能完全治愈，但通过去除病因及对症治疗一般可缓解。

　　2、环境因素或其他外界因素所致者去除致病因素可能治愈，患者症状消失，BUT大于10s。角膜透明。停药3月无复发。

　　3、单纯性细菌性结膜炎

　　【概述】

　　是由细菌感染引起的传染性眼病，以大量黏液脓性或脓性分泌物为特征。常侵犯双侧，多为双眼同时或间隔1～2日发病，3～4日达高峰，后逐渐减轻，一般10～4日痊愈。多由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌或链球菌等引起。

　　【诊断标准】

　　1、起病急，结膜充血，表面大量黏液脓性或脓性分泌物(图4 -28)。严重感染病例可形成假膜，称假膜性结膜炎。

　　2、实验室检查：分泌物涂片或结膜刮片检查，Gram和Giemsa染色可见大量细菌;细菌培养阳性。

　　【处理原则】

　　1、分泌物多者可用生理盐水行结膜囊冲洗，每日1～3次。

　　2、控制感染，使用广谱抗菌素滴眼液治疗，如0. 3%妥布霉素、0.3%氧氟沙星滴眼液、0. 5%左氧氟沙星滴眼液等，每小时1次。睡前涂抗生素眼膏。儿童可点用抗生素眼膏，每日四次。

　　3、如果角膜未受累，可加用皮质类固醇滴眼剂，以减轻病症。

　　【治愈标准】

　　1、症状消失。

　　2、结膜无充血，角膜透明。

　　3、停药1月无复发。

　　4、衣原体性结膜炎(沙眼)

　　【概述】

　　是一种由沙眼衣原体感染引起的双眼慢性传染性眼病，常见于卫生状况较差的地区，是最常见的可预防的致盲性眼病。

　　【诊断标准】

　　1、结膜充血、肥厚、血管纹理不清，睑结膜滤泡增生，大小不等，含胶样物质。病变以上睑和上穹窿结膜为主。

　　2、角膜血管翳为沙眼特征性表现，血管末端和周围有淋巴细胞浸润，常发展为浅溃疡，愈合后形成角膜小凹(图4 -30A)。

　　3、慢性沙眼期可出现睑结膜瘢痕，最早出现于上睑结膜的睑板下沟处，白色水平线状(Arlt线)，逐渐可形成网状(图4-30B)。

　　4、至少符合下列中的二项可诊断沙眼：上睑结膜5个以上滤泡：典型的睑结膜瘢痕;角膜缘滤泡或Herbert小凹;广泛的角膜血管翳。

　　我国1979年中华医学会眼科学会将沙眼分为三期。

　　I期一进行期：即活动期，乳头和滤泡并存，上穹窿结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。

　　Ⅱ期一退行期：白瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅残余少许活动性病变为止。

　　Ⅲ期一完全结瘢期：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。

　　同时制定了分级标准：根据活动性病变占上睑结膜面积多少，分为轻(+)、中(+)、重(+++)三级。占1/3面积一下者为(+)，占1/3 ～2/3者为(++)，占2/3以上者为(+++)。角膜血管翳分级：血管翳慢入角膜1/4以内者为(+)，达1/4 ～1/2者为(++)，达到1/2～3/4者为(+++)，超过3/4者为(++++)。

　　1988年WHO制定了新的沙眼分级诊断标准。

　　TF(沙眼滤泡期)上睑结膜5个以上滤泡，直径大于0.5mm。

　　TI(沙眼炎症增强期)上睑结膜增厚至50%以上结膜血管纹理不清。

　　TS(沙眼瘢痕期)在睑板结膜出现白色线状或带状瘢痕(Arlt线)。

　　TT(沙眼倒睫)至少有一根倒睫摩擦眼球。

　　CO(角膜混浊)角膜混浊至少累及瞳孔缘，视力低于0.3。

　　【处理原则】

　　1、急性期重症病例可口服阿奇霉素1.0g，顿服一次。在流行地区每6～12月重复使用。

　　2、局部点用四环素类、大环内酯类及喹诺酮类抗生素眼水及眼膏。

　　3、重症沙眼可行沙眼压榨术，并继用局部药物治疗。

　　4、对出现睑内翻、倒睫患者给予手术治疗。

　　5、提倡一人一毛巾一脸盆或流水洗脸法。

　　【治愈标准】

　　1、症状消失。

　　2、结膜无充血滤泡，可遗留瘢痕，角膜透明。

　　3、停药6月以上无复发。